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第一章 概论1

第一节 风险与疾病风险1

一、风险1

二、健康与疾病风险3

第二节 保险、社会保险、社会保障6

一、保险6

二、社会保险11

三、社会保障15

第三节 医疗保险18

一、医疗保险的概念18

二、我国医疗保险的性质22

三、医疗保险的基本特征24

四、医疗保险的意义及其作用26

第四节 医疗保险研究29

一、医疗保险研究及其意义29

二、医疗保险学科性质及来源31

三、医疗保险研究的内容33

四、医疗保险研究的方法36

第二章 医疗保险的创立和发展39

第一节 医疗保险的形成和发展39

一、医疗保险的起源、形成与发展39

二、医疗保险产生、发展的原因45

第二节 医疗保险模式49

一、国家（政府）医疗保险型的英国模式50

二、社会医疗保险型的德国、日本模式51

三、私营性医疗保险的美国模式54

四、储蓄医疗保险型的新加坡模式56

第三节 我国的医疗保障制度59

一、职工医疗保障制度59

二、合作医疗保障制度63

三、其他医疗卫生保障制度68

第三章 医疗保险系统69

第一节 医疗保险系统概述69

一、医疗保险系统的函义69

二、医疗保险系统的构成70

三、医疗保险系统与其他系统的关系73

第二节 医疗保险机构75

一、医疗保险机构概念及地位75

二、医疗保险机构性质和分类76

三、医疗保险机构的任务78

四、医疗保险机构的组织80

五、医疗保险机构的管理特点84

第三节 医疗被保险方86

一、医疗被保险方的概念和地位86

二、医疗被保险方的构成和分类87

三、医疗被保险方的需求和消费特点89

第四节 医疗服务供给方96

一、医疗服务供给方的概念、性质及作用96

二、医疗服务供方的构成和分类98

三、医疗服务供给方的特点及管理105

第五节 政府107

一、政府管理医疗保险的方式107

二、政府在医疗保险中的职责和作用109

三、医疗保险管理体制110

第四章 医疗保险范围113

第一节 概述113

一、卫生服务与医疗保险范围113

二、医疗保险范围的演变116

三、医疗保险范围的选择观117

第二节 医疗保险范围确定121

一、医疗保险范围确定的原则122

二、医疗保险范围确定的程序126

三、医疗保险范围确定的方法130

四、医疗保险范围的监控135

第三节 医疗保险范围介绍137

一、国外医疗保险范围介绍137

二、我国现行医疗保障范围141

三、特殊医疗保险范围介绍143

第五章 医疗服务提供145

第一节 医疗服务提供方的选择与确定145

一、选择医疗服务提供方的意义145

二、医疗服务提供方的选择对象146

三、医疗服务提供方选择的原则147

四、医疗服务提供方选择的标准148

五、医疗服务提供方的选择方法150

六、医疗服务提供方的确定151

第二节 提供医疗服务的形式152

一、病人选择医疗服务供方的自由程度152

二、分级就医制度153

三、病人就医的方法154

第三节 对医疗服务提供方的监督管理155

一、对医疗服务提供方监督的必要性及意义155

二、医疗服务提供方在医疗服务中可能出现的问题157

三、对医疗服务提供方监督管理的组织形式与制度158

四、对医疗服务提供方监督的内容159

五、对医疗服务提供方监督的途径161

第六章 医疗保险资金的筹集163

第一节 医疗保险筹资概述163

一、医疗保险基金的筹资对象及筹资渠道163

二、医疗保险基金的筹资原则165

三、医疗保险基金测算基本依据166

四、医疗保险基金的筹集方式168

五、卫生费用与医疗保险基金170

第二节 基本医疗保险基金的筹集174

一、基本医疗保险基金的常规筹集模式174

二、社会统筹与个人帐户结合的筹资模式179

三、国家对基本医疗保障投入的形式184

第三节 农村合作医疗保险基金的筹集187

一、合作医疗基金概述187

二、合作医疗管理费和储备金的测算188

三、医疗补偿费的测算189

第四节 补充医疗保险资金的筹集195

一、补充医疗保险的筹资特点195

二、社区保费制197

三、累进保费制199

四、均衡保费制201

第七章 医疗费用的支付205

第一节 医疗费用支付的作用和分类205

一、医疗费用支付方式的特殊性和多样性205

二、费用支付在医疗保险中的作用206

三、费用支付方式的分类209

四、医疗费用支付制度211

第二节 被保险方的支付方式211

一、概念及意义211

二、起付线方式213

三、共同付费方式215

四、最高保险限额216

五、混合式217

第三节 保险方的支付方式217

一、按服务项目付费方式217

二、按住院日、病人数的定额支付方式220

三、按病种支付方式222

四、总额预算方式224

五、一体化方式231

第四节 我国医疗费用支付方式的选择232

一、支付方式选择的紧迫性232

二、选择支付方式的基本依据233

三、被保险人支付方式的选择234

四、保险机构支付方式的选择234

第五节 支付的审核与鉴定236

一、审核鉴定的作用和意义236

二、审核鉴定的组织和人员236

三、审核鉴定的内容237

四、审核鉴定的程序和方法240

第八章 医疗保险基金的管理242

第一节 医疗保险基金管理原理242

一、医疗保险基金涵义、性质及构成242

二、医疗保险基金的管理245

三、医疗保险基金的使用和监督248

第二节 医疗保险基金的运用251

一、医疗保险基金运用的必要性与可能性252

二、医疗保险基金运用的原则254

三、医疗保险基金运用的方式与管理255

第三节 医疗保险基金的核算259

一、医疗保险基金核算的作用259

二、医疗保险核算的特点260

三、医疗保险基金的会计核算260

第九章 医疗保险管理信息系统264

第一节 医疗保险管理信息系统概述264

一、医疗保险管理信息系统基本概念264

二、医疗保险管理信息系统功能266

三、医疗保险管理信息系统的结构268

第二节 医疗保险管理信息系统开发277

一、系统开发请求提出278

二、初步调查279

三、可行性研究280

四、现行系统详细调查283

五、系统分析284

六、系统初步设计286

七、系统的详细设计287

八、程序设计289

九、系统的调试与测试289

十、系统的转换290

十一、系统的运行与维护291

十二、系统评价292

第三节 计算机技术的选择及应用292

一、医疗保险信息、数据处理方式293

二、医疗保险信息、数据处理位置293

三、新技术发展及应用295

第十章 医疗保险的法律制度297

第一节 医疗保险法概述297

一、医疗保险法的概念297

二、医疗保险法的特征297

三、医疗保险法的作用300

四、医疗保险法的地位302

第二节 医疗保险法的内容304

一、医疗保险法律关系304

二、医疗保险法的具体规定308

第三节 医疗保险法的制定与实施312

一、医疗保险法的基本原则312

二、医疗保险法的制定315

三、医疗保险法的实施317

四、对医疗保险运营管理的监督321

第四节 医疗保险中的纠纷处理和违法责任322

一、医疗保险中的纠纷322

二、医疗保险纠纷的处理途径324

三、违反医疗保险法的法律责任329

第十一章 医疗保险评价333

第一节 医疗保险评价的概念333

一、医疗保险评价的定义333

二、医疗保险评价的目的334

三、效益、效率、效果及与评价的关系334

四、医疗保险评价的分类336

第二节 医疗保险评价的原则338

一、公平原则338

二、效率原则340

第三节 医疗保险评价的程序341

一、评价的过程341

二、评价的内容343

第四节 医疗保险评价的测量和评价方法344

一、测量的概念345

二、测量中的几个特殊问题347

三、指标与标准348

四、评价方法349

第五节 医疗保险质量评价353

一、医疗保险政策评价354

二、保险方评价355

三、被保险方评价357

四、医疗服务提供方评价358

第六节 医疗保险效益评价360

一、医疗保险社会效益评价361

二、医疗保险经济效益评价363

第十二章 医疗保险面临的问题与改革366

第一节 国外医疗保险面临的问题与改革366

一、国外医疗保险面临的问题366

二、西方几个主要国家医疗保险制度面临的问题与改革369

三、欧洲共同体国家卫生成本费用控制措施375

第二节 我国现行医疗保障制度面临的问题379

一、公费医疗379

二、劳保医疗382

三、我国公费医疗、劳保医疗制度改革策略384

四、农村合作医疗制度386

第三节 我国试行医疗保险制度遇到的问题与对策391

一、试行医疗保险制度遇到的问题392

二、解决问题的对策393

三、我国医疗保险制度改革动态396

附录400

主要参考书目400

医疗保险专业名词索引404